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Richiesta di diaria per ricovero ospedaliero

MODULO RICHIESTA DI DIARIA PER RICOVERO OSPEDALIERO

Di seguito la nuova procedura online per poter compilare ed inviare il modulo di richiesta diaria per ricovero ospedaliero. Si raccomanda, prima di compilare il modulo di rimborso, di leggere attentamente il regolamento

Contatti

Dati Anagrafici

inserisci qui i dati anagrafici richiedente soci Gargano Vita

Visita effettuata e dettagli fattura

Spunta il motivo del ricovero ed inserisci i documenti richiesti nei punti 1 e 2

DENUNCIA

il seguente ricovero ospedaliero a causa di:

inserire data di inizio ricovero

inserire data di fine ricovero

  1. documento originale rilasciato dall'istituto di cura riportante data di entrata ed uscita e causa della malattia/infortunio che ha causato il ricovero;
  2. in caso di infortunio, verbale di infortunio in originale rilasciato su richiesta dall'istituto di cura.

è possibile allegare fino a 5 documenti

Dati per il rimborso

inserisci il codice iban in modo da poter accreditare il rimborso per il ricovero

CHIEDE il risarcimento ai sensi del Regolamento Diarie e Sussidi a mezzo bonifico:

Inserire il codice IBAN italiano di 27 caratteri

Per quanto riguarda il trattamento dei dati sensibili acquisiti o che saranno acquisisti in relazione alle prestazione rese dalla Mutua (ad esempio dati dai quali possa desumersi il mio stato di salute), sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per le specifiche finalità perseguite dalle prestazioni da me richieste: