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Richiesta rimborso per visite specialistiche/esami/cure termali

MODULO RICHIESTA RIMBORSO PER VISITE SPECIALISTICHE/ESAMI/CURE TERMALI 

Di seguito la nuova procedura online per poter compilare ed inviare il modulo di richiesta per visite specialistiche/esami/cure termali. Si raccomanda, prima di compilare il modulo di rimborso, di leggere attentamente il regolamento

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Dati Anagrafici

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Inserire cognome e nome del dichiarante socio Gargano Vita

Visita effettuata e dettagli fattura

Spunta il tipo di visita ed inserisci i dati della relativa fattura

DICHIARA

di aver usufruito delle seguenti prestazioni sanitarie:

*esclusi odontoiatri

come da documentazione allegata:

2. Prescrizione del medico di base/specialista riportante la patologia/infortunio che ha causato la prestazione
è possibile allegare fino a 5 documenti

Inserire fattura e prescrizione del medico

Dati per il rimborso

inserisci il codice iban in modo da poter accreditare il rimborso per la visita effettuata

inserire IBAN italiano di 27 cifre

Per quanto riguarda il trattamento dei dati sensibili acquisiti o che saranno acquisiti in relazione alle prestazioni rese dalla Mutua (ad esempio dati dei quali possa desumersi il mio stato di salute), sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per le specifiche finalità perseguite dalle prestazioni da me richieste: